Surveliance IDO Pre Operasi Nama PXNo RMKJenis KelaminLaki-LakiPerempuanTanggal MRSPRE OPERASI-------------------------------PRE OPERASI----------------------------Tanggal OperasiSuhu Badan> 38°C< 38°CMerokokYATIDAKSkrening MRSAYATIDAKHasil +/-PencukuranClipperSiletDx OperasiUnit PerawatanPlease selectHDIGDAROFAHISMAILMULTAZAMSHOFAMINASAKINAHANNISAHDICUIBSAroudhoMARWAHJABAL NURJABAL RAHMAZAM ZAMGula Darah≤ 200 gr/dl≥ 200 gr/dlProfilaksisYATIDAKNama ObatTanggal DiberikanWaktu PencukuranNama Petugas InputMandi Sebelum OperasiSabun KlorheksidinSabun AntisepticSabun BiasaTidak MandiSaat Pembedahan-------------------------------SAAT PEMBEDAHAN----------------------------Dx Post OperasiTanggal OperasiLama Operasi (Jam)MenitTempat Kamar BedahOK 1OK 2OK 3OK 4OK 5OK 6Suhu Kamar Bedah CKelembapan UdaraProfilaksisYATIDAKJenis OperasiSuperfisialDalamOrganOperasiElektifCITOKategori OperasiBersihBersih TerkontaminasiTerkomtaminasiKotorMenggunakan ImplatYATIDAKNama Petugas InputPasca Pembedahan-------------------------------PASCA PEMBEDAHAN----------------------------Tanggal KRSHari Ke .... Pasca OperasiKondisi Luka (jelaskan)Antibiotika RSNama Petugas InputPasca Pembedahan (Kontrol)-------------------------------PASCA PEMBEDAHAN(KONTROL)----------------------------Kunjungan ke12345678910111213141516171819202122232425262728293031Tanggal KontrolTanggal KontrolTanggal KontrolTanggal KontrolTanggal KontrolTanggal KontrolTanggal KontrolTanggal KontrolTanggal KontrolTanggal KontrolTanggal KontrolTanggal KontrolTanggal KontrolTanggal KontrolTanggal KontrolTanggal KontrolTanggal KontrolTanggal KontrolTanggal KontrolTanggal KontrolTanggal KontrolTanggal KontrolTanggal KontrolTanggal KontrolTanggal KontrolTanggal KontrolTanggal KontrolTanggal KontrolTanggal KontrolTanggal KontrolTanggal KontrolTanggal KontrolTanggal KontrolTanggal KontrolTanggal KontrolPasien Kontrol di (pilih sesuai lokasi kontrol px)IGDKlinik OrthopediKlinik ObgynKlinik Bedah UmumKlinik MataKlinik THTLain2 (sebutkan)Asal px dirawatPlease selectHDIGDAROFAHISMAILMULTAZAMSHOFA MARWAHMINASAKINAHANNISAHDICUIBSAroudhoKondisi LukaCairan Purulent di Luka InsisiIYATIDAKDrainage Purulent Pada DrainIYATIDAKNyeriIYATIDAKKemerahanIYATIDAKHasil KulturSuhu Tubuh>38C<38CKondisi LukaKeringBasahInfeksiAntibiotika yang diberikan(sebutkan)Terjadi IDOIYATIDAKSendThis field should be left blank
