KEPK – E-Form RS Siti Khodijah Muhammadiyah Cabang Sepanjang

KEPPKN – 2017

PENERAPAN 3 PRINSIP KE 7 STANDAR:

KRITERIA/ DASAR PENGAMBILAN KEPUTUSAN PERSETUJUAN USULAN PROTOKOL:

LAIK ETIK

Nama Penelaah

Tanggal

Judul Penelitian

Peneliti

Institusi

TTD

Daftar Tilik ini merupakan Catatan Telaah Protokol Penelitian yang diusulkan oleh Peneliti untuk memperoleh Persetujuan Etik. Terdiri dari 7 butir Standar Universal.
Tim penelaah (KEPK) harus memberikan keputusan dengan memberikan tanda ‘Setuju’ atau ‘tidak setuju’, apakah protokol yang diajukan peneliti laik etik untuk dilaksanakan.
Dalam setiap standar terdapat indikator-indikator, jika suatu standar dalam protokol penelitian memenuhi indikator tersebut, maka protokol dinyatakan memenuhi standar. Indikator tersebut merupakan referensi sebagai justifikasi standar dimaksud, yang berasal dari pedoman CIOMS 2016.
Suatu protokol dinyatakan laik etik, dan dapat diberikan Persetujuan Etik, jika protokol tersebut memenuhi semua (7-tujuh) Standar.
Standar Etik tidak formulatif atau matematis, dan tidak setiap kondisi/ aspek yang disajikan dalam protokol selalu mengindikasikan tingkat etik dan tidak etik yang sama. Untuk itu diperlukan kajian mendalam tim KEPK.
Terdapat batasan-batasan atas suatu kondisi untuk dinyatakan Laik Etik atau Tidak Laik Suatu kondisi dinyatakan Laik Etik oleh sebagian penelaah tetapi dapat dinyatakan Tidak Laik Etik oleh anggota lainnya. Keduanya mungkin terjadi dalam pertimbangan Etik; keduanya dilakukan setelah memberikan pertimbangan – pertimbangan bijak atas protokol, setelah memahami pemikiran dan pandangan peneliti.
Daftar Tilik ini harus diisi oleh Peneliti sebelum Peneliti mengajukan protokol ke KEPK untuk memperoleh Persetujuan Etik, untuk ditelaah oleh KEPK.

7-STANDAR KELAIKAN ETIK PENELITIAN

*N/A = Not applicable – tidak dapat diterapkan

1. Nilai Sosial/ Klinis

TIDAK

N/A*

2. Nilai Sosial/ Klinis

TIDAK

N/A*

3. Nilai Sosial/ Klinis

TIDAK

N/A*

4a. Potensi manfaat > risiko

TIDAK

N/A*

4b. Potensi manfaat > risiko

TIDAK

N/A*

4c. Potensi manfaat < risiko

TIDAK

N/A*

4d. Standar risiko minimal </=

TIDAK

N/A*

4e. Sedikit diatas standar resiko minimal

TIDAK

N/A*

4f. Risiko terhadap peneliti

TIDAK

N/A*

5. Bujukan/ Eksploitasi/ Inducement

TIDAK

N/A*

6. Rahasia dan Privacy

TIDAK

N/A*

7. Informed Consent (Tidak Berlaku/Tidak Dapat Diterapkan)

TIDAK

N/A*

INDIKATOR STANDAR 1 Nilai Sosial dan atau Klinis.

Penelitian ini memenuhi standar Nilai Sosial/Klinis, minimal terdapat satu diantara 6 (enam) nilai berikut ini :

1.1 Terdapat Novelty (kebaruan). Dalam penelitian ini terdapat nilai kebaruan, yaitu terdapat minimal satu dari 3 faktor berikut :

TIDAK

N/A*

1a. Potensi menghasilkan informasi yang valid atau kualitas informasi yang akan dihasilkan

TIDAK

N/A*

1b. Memiliki relevansi yang bermakna dengan masalah kesehatan

TIDAK

N/A*

1c. Memiliki kontribusi terhadap suatu penciptaan/ kebermanfaatan dalam melakukan evaluasi intervensi kebijakan, atau sebagai bagian dari pelaksanaan kegiatan yang mempromosikan kesehatan individu atau masyarakat

TIDAK

N/A*

1.2 Sebagai upaya mendesiminasikan hasil

TIDAK

N/A*

1.3 Menghasilkan pentingnya informasi yang akan dihasilkan oleh penelitian.

TIDAK

N/A*

1.4 Memberikan kontribusi untuk mempromosikan kesehatan individu atau masyarakat

TIDAK

N/A*

1.5 Menghasilkan alternatif cara mengatasi masalah, dan atau potensi mengubah keputusan klinis atau pembuat kebijakan atas hasil peneitian.

TIDAK

N/A*

1.6 Hasil penelitian menyajikan data & informasi yang dapat dimanfaatkan untuk pengambilan keputusan klinis/sosial

TIDAK

N/A*

INDIKATOR STANDAR 2 Nilai Ilmiah

Penelitian ini memenuhi standar Nilai Sosial/Klinis, minimal terdapat satu diantara 6 (enam) nilai berikut ini :

2a. Desain penelitian; Terdapat deskipsi detil tentang desain ujicoba atau penelitian. Bila ujicoba klinis, deskripsi harus meliputi apakah kelompok intervensi ditentukan secara random, (termasuk bagaimana metodenya), dan apakah blinded atau terbuka

TIDAK

N/A*

2b. Tempat dan waktu penelitian

TIDAK

N/A*

2c. Jenis sampel, besar sampel, kriteria inklusi dan eksklusi; teknik sampling Terdapat uraian tentang jumlah subjek yang dibutuhkan sesuai tujuan penelitian dan bagaimana penentuannya secara statistik

TIDAK

N/A*

2d. Variabel penelitian dan definisi operasional;

TIDAK

N/A*

2e. Instrument penelitian/alat untuk mengambil data/ bahan penelitian ;

TIDAK

N/A*

2f. Prosedur penelitian dan keterlibatan subjek

TIDAK

N/A*

2g. Intervensi/cara pengumpulan data (uraikan secara detail langkah-langkah yang akan dilakukan)

TIDAK

N/A*

2h. Tata cara pencatatan selama penelitian, termasuk efek samping dan komplikasi bila ada;

TIDAK

N/A*

2i. Rencana analisis data

TIDAK

N/A*

2.2 Mengacu pada kemampuan untuk menghasilkan informasi yang valid dan handal (bermakna) sesuai dengan tujuan yang dinyatakan dalam protokol penelitian.

TIDAK

N/A*

2.3 Terdapat uraian tentang penelitian lanjutan yang dapat dilakukan dari hasil penelitian yang sekarang

TIDAK

N/A*

2.4 Hasil penelitian menyajikan data & informasi yang dapat dimanfaatkan untuk pengambilan keputusan klinis/sosial

TIDAK

N/A*

2.5 Relevansinya bermakna dengan masalah kesehatan

TIDAK

N/A*

2.6.a. Terdapat ringkasan hasil studi sebelumnya sesuai topik penelitian yang diusulkan, baik yang belum dipublikasi/diketahui peneliti dan sponsor, dan sudah dipublikasi, termasuk kajian-kajian pada hewan

TIDAK

N/A*

2.6.b. Terdapat gambaran singkat tentang lokasi penelitian, informasi demografis dan epedemiologis yang relevan tentang daerah penelitian, termasuk informasi ketersediaan fasilitas yang laik untuk keamanan dan ketepatan penelitian.

TIDAK

N/A*

2.6.c. Terdapat deskripsi dan penjelasan semua intervensi (metode perlakuan), termasuk rute administrasi, dosis, interval dosis, dan masa perlakuan produk yang digunakan (investigasi dan pembanding)

TIDAK

N/A*

2.6.d. Terdapat rencana dan alasan untuk meneruskan atau menghentikan standar terapi selama penelitian

TIDAK

N/A*

2.6.e. Terdapat uraian jenis perlakuan/ pengobatan lain yang mungkin diberikan atau diperbolehkan, atau menjadi kontraindikasi, selama penelitian

TIDAK

N/A*

2.6.f. Terdapat penjelasan tentang pemeriksaan klinis/ non klinis yang harus dilakukan

TIDAK

N/A*

2.6.g. Terdapat format laporan kasus yang sudah terstandar, metode pencatatan respon terapetik (deskripsi dan evaluasi metode dan frekuensi pengukuran), prosedur tindak lanjut, dan, bila mungkin, ukuran yang diusulkan untuk mentukan tingkat kepatuhan subjek yang menerima perlakuan.

TIDAK

N/A*

2.6.h. Terdapat aturan atau kriteria kapan subjek bisa diberhentikan dari penelitian atau uji klinis, atau, dalam hal studi multi senter, kapan sebuah pusat/ lembaga di non-aktifkan, dan kapan penelitian bisa dihentikan (tidak lagi dilanjutkan)

TIDAK

N/A*

2.6.i. Terdapat uraian tentang metode pencatatan dan pelaporan Adverse Events atau reaksi, dan syarat penanganan (jika terjadi) komplikasi

TIDAK

N/A*

2.6.j. Terdapat uraian tentang risiko yang diketahui dari Adverse Events, termasuk risiko yang terkait dengan masing masing rencana intervensi, dan terkait dengan obat, vaksin, atau terhadap prosedur yang akan diujicobakan

TIDAK

N/A*

2.6.k. Terdapat deskripsi tentang rencana analisis statistik, termasuk rencana analisis interim bila diperlukan, dan kreteria bila atau dalam kondisi bagaimana akan terjadi penghentian prematur keseluruhan penelitian

TIDAK

N/A*

2.6.l. Terdapat rincian sumber dan jumlah dana riset; lembaga penyandang dana, dan pernyataan komitmen finansial sponsor pada kelembagaan penelitian, para peneliti, para subjek riset, dan, bila ada, pada komunitas

TIDAK

N/A*

2.6.m. Terdapat dokumen pengaturan (financial disclosure) untuk mengatasi konflik finansial atau yang lainnya yang bisa mempengaruhi keputusan para peneliti atau personil lainya; peluang adanya konflik kepentingan (conflict of interest); dan langkah langkah berikutnya yang harus dilakukan

TIDAK

N/A*

2.6.n. Terdapat penjelasan jika hasil riset negatif dan memastikan bahwa hasilnya tersedia melalui publikasi atau dengan melaporkan ke otoritas pencatatan obat obatan (BPOM)

TIDAK

N/A*

INDIKATOR STANDAR 3 Pemerataan Beban dan Manfaat

Pemerataan beban dan manfaat mengharuskan peserta/ subjek diambil dari kualifikasi populasi di wilayah geografis di mana hasilnya dapat diterapkan. Sehingga protokol suatu penelitian hendaknya mencerminkan adanya perhatian atas satu diantara butir-butir di bawah ini:

3.1 Tercantum uraian bahwa manfaat dan beban didistribusikan secara merata

TIDAK

N/A*

3.2 Rekrutmen subjek dilakukan berdasarkan pertimbangan ilmiah, dan tidak berdasarkan status sosial ekonomi, atau karena mudahnya subjek dimanipulasi atau dipengaruhi untuk mempermudah proses maupun pencapaian tujuan penelitian. Bila pemilihan berdasarkan pada sosial ekonomi, harus atas dasar pertimbangan etik dan ilmiah -

TIDAK

N/A*

Terdapat rincian kriteria subjek dan alasan penentuan yang tidak masuk kriteria dari kelompok kelompok berdasarkan umur, sex, faktor sosial atau ekonomi, atau alasan alasan lainnya

3.3 Dalam memilih atau tidak memilih subjek tertentu, pertimbangkan kekhususan subjek sehingga perlu perlindungan khusus selama menjadi subjek; hal ini dapat dibenarkan karena peneliti mempertimbangkan kemungkinan memburuknya kesenjangan kesehatan

TIDAK

N/A*

3.4 Kelompok subjek yang tidak mungkin memperoleh manfaat dari penelitian ini, dapat dipisahkan dari subjek lain, agar terhindar dari risiko dan beban yang sama

TIDAK

N/A*

3.5 Kelompok yang kurang terwakili dalam penelitian medis harus diberikan akses yg tepat untuk berpartisipasi, selain sebagai subjek/ sampel penelitian

TIDAK

N/A*

3.6 Pembedaan distribusi beban dan manfaat juga dapat dipertimbangkan untuk dilakukan jika berkait dengan lokasi populasi

TIDAK

N/A*

3.7 Jumlah/ proporsi subjek terpinggirkan dalam penelitian ini terwakili secara seimbang dengan kelompok lain

TIDAK

N/A*

3.8 Subjek terpilih menerima beban keikutsertaan dalam penelitian lebih besar (>) dibanding dengan peluang menikmati manfaat pengetahuan dan hasil dari penelitian

TIDAK

N/A*

3.9 Kelompok rentan tidak dikeluarkan dari partisipasi dalam penelitian, meski bermaksud melindunginya; tetap diikutsertakan agar memperoleh manfaat secara proporsional sebagaimana subjek dari kelompok lainnya

TIDAK

N/A*

(Guidelines 4 and 5) (Guideline 6) (Guideline 19) (Guidelines 15, 16 and 17) (Guideline 9)

3.10 a. Terdapat pernyataan yang jelas tentang pentingnya penelitian, pentingnya untuk pembangunan dan untuk memenuhi kebutuhan bangsa, khususnya penduduk/ komunitas di lokasi penelitian

TIDAK

N/A*

3.10.b. Kriteria subjek dan alasan penentuan yang tidak masuk kriteria dari kelompok kelompok berdasarkan umur, sex, faktor sosial atau ekonomi, atau alasan alasan lainnya

TIDAK

N/A*

3.10.c. Terdapat alasan melibatkan anak atau orang dewasa yang tidak bisa mandiri, atau kelompok rentan, serta langkah langkah bagaimana memaksimalkan manfaat penelitian bagi mereka

TIDAK

N/A*

3.10.d. Terdapat rencana dan alasan untuk meneruskan atau menghentikan standar terapi selama penelitian, jika diperlukan termasuk jika tidak memberi manfaat kepada subjek dan populasi

TIDAK

N/A*

3.10.e. Terdapat penjelasan tentang perlakuan lain yang mungkin diberikan atau diperbolehkan, atau menjadi kontraindikasi, selama penelitian, sekaligus memberi manfaat bagi subjek karena adanya pengetahuan dan pengalaman itu

TIDAK

N/A*

3.10.f. Terdapat penjelasan tentang rencana pemeriksaan klinis atau pemeriksaan laboratorium lain yang harus dilakukan untuk mencapai tujuan penelitian sekaligus memberikan manfaat karena subjek memperoleh informasi kemajuan penyakit/ kesehatannya

TIDAK

N/A*

3.10.g. Disertakan format laporan kasus yang sudah distandarisasi, metode pencataran respon terapetik (deskripsi dan evaluasi metode dan frekuensi pengukuran), prosedur tindak lanjut, dan, bila mungkin, ukuran yang diusulkan untuk menentukan tingkat kepatuhan subjek yang menerima perlakuan; lengkap dengan manfaat yg diperoleh subjek karena dapat dipantaunya kemajuan kesehatan/ penyakitnya

TIDAK

N/A*

3.10.h. Terdapat uraian tentang potensi manfaat/ keuntungan dengan keikutsertaan dalam penelitian secara pribadi bagi subjek dan bagi yang lainnya

TIDAK

N/A*

3.10.i. Terdapai uraian keuntungan yang dapat diharapkan dari penelitian ini bagi penduduk, termasuk pengetahuan baru yang dapat dihasilkan

TIDAK

N/A*

3.10.j. Terdapat uraian kemungkinan dapat diberikan kelanjutan akses bila hasil intervensi menghasilkan manfaat yang signifikan, modalitas yang tersedia, pihak-pihak yang akan mendapatkan keberlangsungan pengobatan, organisasi yang akan membayar, dan untuk berapa lama

TIDAK

N/A*

3.10.k. Ketika penelitian melibatkan ibu hamil, ada penjelasan tentang adanya rencana untuk memonitor kesehatan ibu dan kesehatan anak dalam jangka pendek maupun jangka panjang

TIDAK

N/A*

INDIKATOR STANDAR 4 Potensi Manfaat dan Risiko

Risiko kepada subjek seminimal mungkin dengan keseimbangan memadai/tepat dalam kaitannya dengan prospek potensi manfaat terhadap individu, nilai sosial dan ilmiah suatu penelitian. • menyiratkan ketidaknyamanan, atau beban yang merugikan mulai dari yang amat kecil dan hampir pasti terjadi. • potensi subjek mengalami kerugian fisik, psikis, sosial, material • kerugian/bahaya yang besar dan atau bermakna. • risiko kematian tinggi, belum/tidak adanya perawatan yang efektif

4.1 Terdapat uraian potensi manfaat penelitian yang lebih besar bagi individu/subjek dibanding risiko

TIDAK

N/A*

4.2 Terdapat uraian risiko sama atau lebih kecil dari minimal, yang didukung bukti intervensi setidaknya menguntungkan;

TIDAK

N/A*

Terdapat rincian kriteria subjek dan alasan penentuan yang tidak masuk kriteria dari kelompok kelompok berdasarkan umur, sex, faktor sosial atau ekonomi, atau alasan alasan lainnya

4.3 Tersedia intervensi efektif (sesuai dengan golden standard) yang harus diberikan kepada kelompok intervensi dan kontrol;

TIDAK

N/A*

4.4 Terdapat uraian tentang kerugian yang dapat dialami oleh subjek, tetapi hanya sedikit di atas ambang risiko minimal

TIDAK

N/A*

4.5 Terdapat uraian tentang tinggi rendahnya potensi risiko penelitian terhadap peneliti

TIDAK

N/A*

4.6 Terdapat uraian tentang tinggi rendahnya risiko penelitian terhadap kelompok/ masyarakat

TIDAK

N/A*

4.7 Terdapat simpulan agregat risiko dan manfaat dari keseluruhan penelitian

TIDAK

N/A*

4.8 Terdapat uraian tentang risiko/ potensi subjek mengalami kerugian fisik, psikis, dan social yang minimal

TIDAK

N/A*

4.9 Terdapat penjelasan tentang keuntungan yang diperoleh secara sosial dan ilmiah; yaitu prospek dan potensi dari hasil penelitian yang menghasilkan ilmu pengetahuan baru sebagai media yang diperlukan untuk melindungi dan meningkatkan kesehatan masyarakat; dibandingkan dengan potensi kerugian / risiko yang dapat terjadi kepada subjek

TIDAK

N/A*

4.10 Penelaah telah mempertimbangkan secara cermat, wajar, hati-hati, bahwa risiko penelitian ini tidak cukup untuk menolak atau menyetujui protokol dari aspek potensi risiko dan kemanfaatan

TIDAK

N/A*

INDIKATOR STANDAR 5 Bujukan/ Eksploitasi/ Inducement (undue)

5.1 Terdapat penjelasan tentang insentif bagi subjek, dapat berupa uang, hadiah, layanan gratis jika diperlukan, atau lainnya yang mengindikasikan “wajar”

TIDAK

N/A*

5.2 Insentif pada penelitian yang berisiko luka fisik, atau lebih berat dari itu, diuraikan insentif yg lebih detail, termasuk asuransi, bahkan kompensasi jika terjadi disabilitas, bahkan kematian

TIDAK

N/A*

Terdapat rincian kriteria subjek dan alasan penentuan yang tidak masuk kriteria dari kelompok kelompok berdasarkan umur, sex, faktor sosial atau ekonomi, atau alasan alasan lainnya

5.3 Terdapat uraian yang mengindikasikan adanya eksploitasi dan atau bujukan yang tidak semestinya (undue-inducement)

TIDAK

N/A*

5.4 Kompensasi yang diberikan kepada subjek berupa jenis-jumlah-waktu-media-prasyarat yang diterima oleh subjek mengindikasikan “wajar”

TIDAK

N/A*

INDIKATOR STANDAR 6 Rahasia dan Privacy

6.1 Meminta persetujuan baru ketika ada indikasi munculnya masalah kesehatan baru selama penelitian (yg sebelumnya tidak ada)

TIDAK

N/A*

6.2 Peneliti mengharuskan konsultasi lanjutan ketika menemukan indikasi penyakit serius; dengan tetap menjaga hubungan peneliti-subjek

TIDAK

N/A*

Terdapat rincian kriteria subjek dan alasan penentuan yang tidak masuk kriteria dari kelompok kelompok berdasarkan umur, sex, faktor sosial atau ekonomi, atau alasan alasan lainnya

6.3 Peneliti harus netral terhadap temuan baru, tidak memberikan pendapat tentang temuannya itu dan menyerahkan kepada ahlinya

TIDAK

N/A*

(Guideline 24) (Guidelines 11 and 12) (Guidelines 11 and 12) (Guidelines 4, 11, 12 and 24) (Guidelines 16 and 17) (Guideline 9) (Guideline 3)

6.4.a. Terdapat penjelasan bagaimana peneliti menjaga kerahasiaan subjek sejak rekrutmen hingga penelitian selesai, bahkan jika terjadi pembatalan subjek karena subjek tidak memenuhi syarat sbg peserta penelitian

TIDAK

N/A*

6.4.b. Terdapat penjelasan bagaimana peneliti menjaga privacy subjek ketika harus menjelaskan prosedur penelitian dan keikutsertaan subjek, dimana subjek tidak bisa berada dalam kelompok subjek oleh sebab jadual yg tidak sesuai atau materi penjelasan yang spesifik

TIDAK

N/A*

6.4.c. Terdapat penjelasan bagaimana peneliti akan tetap menjaga kerahasiaan dan privacy subjek meski subjek diwakili, karena alasan usia, alasan budaya (seperti misalnya sekelompok masyarakat cukup diwakili kepala kelompok masyarakat itu, atau anggota keluarga diwakili oleh kepala keluarga)

TIDAK

N/A*

6.4.d. Terdapat penjelasan yang menunjukkan bahwa peneliti memahami terdapat beberapa data/ informasi dimana kerahasiaan/ privacy merupakan hal yang mutlak dan karenanya harus sangat dijaga; disertai penjelasan detail tentang begaimana menjaganya, misalnya hasil test genetika.

TIDAK

N/A*

6.4.e. Terdapat uraian tentang bagaimana peneliti membuat kode identitas subjek dibuat, alasan pembuatan kode, di mana di simpan dan kapan, serta bagaimana dan oleh siapa kode identitas subjek bisa dibuka bila terjadi emergensi

TIDAK

N/A*

6.4.f. Terdapat penjelasan tentang kemungkinan penggunaan data personal atau material biologis dari subjek untuk penelitian lain/ penelitian lanjutan

TIDAK

N/A*

6.4.g. Terdapat penjelasan jika hasil riset negatif dan memastikan bahwa hasilnya tersedia melalui publikasi atau dengan melaporkan ke otoritas pencatatan obat obatan (BPOM)

TIDAK

N/A*

INDIKATOR STANDAR 7 Informed Consent

Penelitian ini memenuhi standar Nilai Sosial/Klinis, minimal terdapat satu diantara 6 (enam) nilai berikut ini :

7.1 Terdapat Lembar informed consent (35 butir) dengan penjelasan (PSP) yang akan disampaikan kepada partisipan

TIDAK

N/A*

7.2 Terdapat penjelasan proses mendapatkan persetujuan, mempergunakan prosedur yang laik (kelaikan cara mendapatkan persetujuan subjek)

TIDAK

N/A*

7.3	Disertakan rincian isi naskah penjelasan yang akan diberikan kepada calon subjek, meliputi :

7.3.a. Bahasa naskah, mudah difahami subjek

TIDAK

N/A*

7.3.b. Manfaat penelitian, yang difahami subjek

TIDAK

N/A*

7.3.c. Perlakuan yang diterima subjek penelitian, jelas bagi subjek, tdk ada yg disembunyikan

TIDAK

N/A*

7.3.d. Lama keikutsertaan subjek dalam penelitian; jelas durasinya, dalam minggu, hari per minggu, jam per hari, pagi-sore-malam per hari

TIDAK

N/A*

7.3.e. Karakteristik subjek penelitian; jelas bagi subjek bahwa karakter subjek cocok untuk penelitian ini

TIDAK

N/A*

7.3.f. Jumlah subjek penelitian yang diperlukan; berapa jumlah subjek yg dibutuhkan, termasuk subjek ybs, risiko penelitian jika subjek ybs tidak melanjutkan keikutsertaan dalam proses penelitian

TIDAK

N/A*

7.3.g. Kemungkinan risiko penelitian terhadap kesehatan subjek; dengan mengikuti penelitian ini, ada kemungkinan subjek memperoleh dampak yg terkait dengan kesehatan

TIDAK

N/A*

7.3.h. Jaminan kerahasiaan data, subjek memahami bahwa data subjek dijaga kerahasiaannya, tanpa diminta, dan berlaku utk semua subjek

TIDAK

N/A*

7.3.i. Unsur paksaan (coercient) ada atau tidak, bagaimana peneliti menjelaskan bahwa keikutsertaan dalam penelitian ini tidak memaksa, tidak ada pemaksanaan

TIDAK

N/A*

7.3.j. Penjelasan pengobatan medis dan ganti rugi apabila diperlukan, jika diantara risiko penelitian yang dapat terjadi adalah sakit/ gangguan kesehatan, maka dijelaskan jaminan/ wujud ganti rugi yang diberikan kepada subjek, dari siapa berapa besar, kapan, dan bagaimana caranya

TIDAK

N/A*

7.3.k. Nama jelas, nomor telepon penanggung jawab penelitian, termasuk nomor cadangan, dan alamat kantor/ rumah penanggung jawab penelitian

TIDAK

N/A*

7.3.l. Nama jelas, no telepon penanggung jawab medis, termasuk nomor cadangan, dan alamat kantor/ rumah penanggung jawab medis, termasuk KEPK yang memberikan persetujuan layak etik.

TIDAK

N/A*

7.3.m. Hak mengundurkan diri sewaktu-waktu tanpa ada sanksi, subjek mempunyai hak mengundurkan diri setelah memahami dan mempertimbangkan dampaknya kepada penelitian

TIDAK

N/A*

7.3.n. Kesediaan subjek penelitian atau wali yang sah (tanda tangan pada lembar Persetujuan Setelah Penjelasan/PSP), setelah subjek/ wali memahami semua penjelasan dan makna dari tanda tangan pada proses penelitian

TIDAK

N/A*

7.3.o. Tanda tangan saksi

TIDAK

N/A*

7.3.p. Pilihan pengobatan/ perlakuan selain yang disebut dalam penelitian (yang tidak merupakan bagian dari penelitian).

TIDAK

N/A*

7.4 Penggunaan kalimat memudahkan subjek memperoleh kejelasan

TIDAK

N/A*

This field should be left blank

KEPPKN – 2017

PENERAPAN 3 PRINSIP KE 7 STANDAR:

KRITERIA/ DASAR PENGAMBILAN KEPUTUSAN PERSETUJUAN USULAN PROTOKOL:

LAIK ETIK

Daftar Tilik ini harus diisi oleh Peneliti sebelum Peneliti mengajukan protokol ke KEPK untuk memperoleh Persetujuan Etik, untuk ditelaah oleh KEPK.

7-STANDAR KELAIKAN ETIK PENELITIAN

INDIKATOR STANDAR 1 Nilai Sosial dan atau Klinis.

INDIKATOR STANDAR 2 Nilai Ilmiah

INDIKATOR STANDAR 3 Pemerataan Beban dan Manfaat

INDIKATOR STANDAR 4 Potensi Manfaat dan Risiko

INDIKATOR STANDAR 5 Bujukan/ Eksploitasi/ Inducement (undue)

INDIKATOR STANDAR 6 Rahasia dan Privacy

INDIKATOR STANDAR 7 Informed Consent